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Mutuelles: la CNOPS va revoir son système de contrôle des dossiers

Par Younès Tantaoui le 20/09/2016 à 12h30 (mise à jour le 20/09/2016 à 12h45)

La Caisse Nationale des Organismes de prévoyance sociale et des sociétés mutualistes (CNOPS) a décidé d'opérer une réingénierie de fond de son système de contrôle des dossiers avec comme objectif de réduire les fraudes mais, surtout d'améliorer les délais de traitement.

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La CNOPS va revoir tout son processus et ses procédures du contrôle médical. Le management de la caisse vient d’acter une décision visant à opérer une réingénierie de fond avec comme objectif d’industrialiser et de fluidifier le traitement du contrôle médical des prestations en soins ambulatoires et en tiers payants.

 

Ceci devrait avoir, selon la CNOPS, un impact très positif sur les indicateurs de performance et doit permettre, à terme, d’atteindre les délais réglementaires et stratégiques visés pour le traitement des dossiers.

 

Il faut dire qu’après 8 ans de la mise en œuvre de l’assurance maladie obligatoire, et malgré la revue du processus du contrôle médical à plusieurs reprises et l’adoption de mesures correctives répétitives, les délais de traitement des dossiers ont encore besoin d’être améliorés, notamment dans le cadre des prises en charge accordées hors délai de 48h et de l’accord des affections longues durée hors délais de 7 jours.

 

Selon la CNOPS elle-même, il existerait d’autres difficultés auxquelles elle doit faire face, liées à la montée en charge prévisionnelle de l’activité suite à l’introduction de la population des assurés rattachés aux employeurs régis par l’article 114 (environ 250.000 nouveaux bénéficiaires).

 

Ceci implique de revoir l’efficacité et la pertinence des contrôles mis en place face aux risques présents (risques opérationnels et risques maladie), et de se doter d’un contrôle médical étendu dissuasif dans un cadre de refonte du contrôle médical qui associera médecins et administratifs.


 

Il est à noter que rien que pour l'exercice 2015, la CNOPS a remboursé plus de 4,2 milliards de DH de soins médicaux, dont 1,7 milliard au titre du tiers payant.